高明區(qū)居民住院和門診基本醫(yī)療保險須知
文字來源： 發(fā)布日期：2014.07.28 瀏覽次數(shù)：
1、參保人的住院費用怎樣報銷？ （1）參保人在已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院住院的，須在入院后3日內(nèi)，憑身份證到醫(yī)院的社保窗口進行醫(yī)保登記，出院時在醫(yī)院直接辦理結(jié)算報銷手續(xù)。 因系統(tǒng)問題、新生兒住院等原因?qū)е聟⒈Ｈ瞬荒芗磿r結(jié)算報銷的，須辦理非即時結(jié)算審核手續(xù)，由醫(yī)院當(dāng)日填寫《佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表》，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)并交由駐院醫(yī)管員即時審核。未經(jīng)審核的醫(yī)療費不予報銷。 （2）參保人在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院的，出院時其住院醫(yī)療費用先由個人墊付。自出院之日起三個月內(nèi)，持本人戶口簿原件和復(fù)印件、身份證原件和復(fù)印件、本人農(nóng)商銀行存折首頁復(fù)印件、住院醫(yī)療費用發(fā)票原件、住院明細清單和出院證明（或出院小結(jié)）、等資料，到所在鎮(zhèn)（街道）的社保辦事處辦理報銷手續(xù)。 2、居民住院基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最高支付限額分別是多少？ 醫(yī)院級別 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 統(tǒng)籌基金支付比例 最高支付限額（元） 一級醫(yī)院 400 90% 200000 二級醫(yī)院 600 75% 三級醫(yī)院 1200 52% 3、什么是大病保險？報銷比例是多少？ 從2013年7月1日起，已參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民住院基本醫(yī)療保險的參保人，均可納入大病保險的保障范圍。大病保險的賠付范圍按本市基本醫(yī)療保險所規(guī)定的支付范圍執(zhí)行。參保人從享受基本醫(yī)療保險待遇之日起同時享受大病保險待遇。參保人停止享受基本醫(yī)療保險待遇，同時停止享受大病保險待遇。 參保人一個社保年度內(nèi)，納入大病保險保障范圍的個人自付的醫(yī)療費用，累計不足2萬元的部分，由個人承擔(dān)；累計超過2萬元（含）至5萬元的部分，由大病保險資金支付60%；累計超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險資金支付70%；累計超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險資金支付80%。大病保險最高支付限額為20萬元。 4、如何辦理生育醫(yī)療補貼待遇報銷？待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 從2013年7月1日起，已參加高明區(qū)居民住院基本醫(yī)療保險的女性參保人，符合國家計劃生育政策的妊娠分娩，帶備身份證、計劃生育證（準(zhǔn)生）證、出生證、農(nóng)商銀行存折的首頁復(fù)印件、出院診斷證明書、出院小結(jié)、醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單等資料到戶口所在鎮(zhèn)、街道的社保辦事處辦理生育保險報銷手續(xù)。享受統(tǒng)籌基金一次性生育醫(yī)療補貼：陰式分娩1000元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠1500元。 5、參保人如何申請門診特定病種？ 參保人需持本人身份證原件和復(fù)印件、戶口簿原件和復(fù)印件、個人免冠小一寸相片兩張、既往疾病的病歷及相關(guān)檢查、檢驗報告單到參保所在鎮(zhèn)（街）的社保辦事處辦理申請手續(xù)。 6、居民住院基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄及費用限額 病種名稱 基本醫(yī)療費用限額標(biāo)準(zhǔn)（元、一年計算） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2000 耐多藥肺結(jié)核 2000 重癥肌無力 2000 雙相情感障礙（躁狂抑郁癥） 2000 癲癇（需長期服藥的） 2000 再生障礙性貧血治療 3000 肝硬化（失代償期） 3000 惡性腫瘤（非放療、化療、熱療） 3000 惡性腫瘤（放療、化療、熱療） 20000 丙肝-聚乙二醇α-2a干擾素治療 20000 器官移植術(shù)后抗排斥治療 20000 血友病-凝血因子治療 36000 重型β地中海貧血 36000 慢性腎功能不全透析治療（血液透析、腹膜透析） 30000元，超出部分經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)審批解決 參保人患兩種以上門診特定病種時，以限額標(biāo)準(zhǔn)高的一種疾病確定其限額標(biāo)準(zhǔn),在定點醫(yī)療機構(gòu)診斷發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，按實際發(fā)生的符合居民住院基本醫(yī)療基金支付范圍的費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按70%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)。 參保人在住院期間不能享受門診特定病種待遇。 7、 居民住院基本醫(yī)療保險對轉(zhuǎn)院治療有何規(guī)定？ 參保人到市外醫(yī)療機構(gòu)住院前，必須持身份證原件、病歷及相關(guān)檢查結(jié)果，到參保人所屬鎮(zhèn)、街道社保辦事處辦理轉(zhuǎn)院備案申請。 參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，實行層級轉(zhuǎn)診制度（?？漆t(yī)院除外），分別按以下比例支付： （1）經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，居民醫(yī)保基金支付比例為三級醫(yī)院45%，二級醫(yī)院65%，一級醫(yī)院80%。 （2）經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊槿夅t(yī)院35%，二級醫(yī)院55%，一級醫(yī)院70%。 （3）經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)到市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊槿夅t(yī)院30%，二級醫(yī)院45%，一級醫(yī)院55%。 （4）未經(jīng)參保所在區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)自行到市外醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?nbsp; 8、參保人發(fā)生下列意外傷害的住院醫(yī)療費用，不能享受居民住院基本醫(yī)療保險待遇 （1）由本人故意引起的意外傷害；如自殺、自傷、酗酒等；（精神病除外） （2）由工傷引起的意外傷害； （3）由于本人違法違規(guī)（如犯罪、酒后駕駛、吸毒、斗毆等、私了、無牌無證駕駛、交通事故他方責(zé)任等）引起的意外傷害。 9、居民門診如何報銷？門診掛號費和診金是多少？ （1）居民門診基本醫(yī)療保險參保人憑第二代居民身份證或居民門診就診卡（無第二代身份證的參保人提供的參保識別卡）在區(qū)內(nèi)居民門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并即時結(jié)算報銷。 （2）分級設(shè)定門診掛號費和診金：區(qū)級承辦醫(yī)療機構(gòu)為5元，鎮(zhèn)級承辦醫(yī)療機構(gòu)為3元，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點及村級承辦醫(yī)療機構(gòu)為2元，門診用藥屬于《藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品費用全部報銷。 咨詢電話： 荷城辦事處：88230508 更合辦事處：88848338 明城辦事處：88837938 楊和辦事處：88803233
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