佛山市職工生育保險(xiǎn)須知
文字來源： 發(fā)布日期：2014.07.28 瀏覽次數(shù)：
一、佛山市職工生育保險(xiǎn)政策簡介 （一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照本單位職工工資總額的0.9%按月繳納，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)最低不低于本市上年度在崗職工月平均工資的75%，最高不高于本市上年度在崗職工月平均工資的300%，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。 （二）享受條件 1、用人單位已經(jīng)為職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工符合國家計(jì)劃生育政策，且享受生育保險(xiǎn)待遇期間處于繳費(fèi)達(dá)賬狀態(tài)的，其職工從參保次月1日起享受生育醫(yī)療待遇。 2、用人單位已經(jīng)為職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工符合國家計(jì)劃生育政策，且享受生育保險(xiǎn)待遇期間處于繳費(fèi)達(dá)賬狀態(tài)并累計(jì)參保繳費(fèi)滿12個(gè)月，其職工可享受生育津貼待遇。 （三）生育保險(xiǎn)待遇 1、生育醫(yī)療費(fèi)用：參保職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括產(chǎn)前檢查、分娩住院及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用。 （1）床位費(fèi)：按不高于45元/日納入。 （2）藥品范圍：按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）執(zhí)行，《藥品目錄》以外的其他藥品費(fèi)不納入。 （3）檢查、治療及其他費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：按《佛山市職工生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》（佛人社〔2013〕13號）執(zhí)行。 2、不納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍： （1）因?yàn)獒t(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用； （2）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的或者按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由人口計(jì)生部門支付（或免費(fèi)）項(xiàng)目發(fā)生的計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用； （3）應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用； （4）在境外（含港、澳、臺）發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用。 3、生育津貼：女職工按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)給用人單位。生育津貼標(biāo)準(zhǔn)低于女職工本人正常工作時(shí)間工資的，由用人單位按女職工本人正常工作時(shí)間工資發(fā)放，高于其正常工作時(shí)間工資的，按生育津貼標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，用人單位不得截留。 生育津貼計(jì)算辦法為：以職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位職工上年度職工月平均工資為基數(shù)，除以21.75再乘以規(guī)定的假期內(nèi)所含的工作日天數(shù)。 生育津貼按以下假期支付： （1）分娩或流產(chǎn)假期 分娩假期：女職工生育產(chǎn)假98天，難產(chǎn)的增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天； 流產(chǎn)假期：懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。 （2）計(jì)劃生育手術(shù)假期 計(jì)劃生育手術(shù)假期：宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)3天，宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)1天，皮下埋植劑放置術(shù)3天，皮下埋植劑取出術(shù)3天；輸卵管結(jié)扎21天；輸精管結(jié)扎7天，同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的合并計(jì)算假期。 （四）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 二、辦理生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)須知 （一）生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn) 參保職工應(yīng)在妊娠16周（含）（包括需要終止妊娠的）開始，由個(gè)人或單位經(jīng)辦人（以下統(tǒng)稱申辦人）持以下資料到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記，填寫《佛山市職工生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)表》，申領(lǐng)《佛山市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)憑證》（以下簡稱《就醫(yī)確認(rèn)憑證》），選定市內(nèi)一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受產(chǎn)前檢查、分娩住院等醫(yī)療服務(wù)： 1、享受待遇人員的身份證明的原件及復(fù)印件 2、結(jié)婚證和計(jì)劃生育服務(wù)證（或由我市計(jì)生部門提供的相關(guān)證明）的原件及復(fù)印件 3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的妊娠診斷證明（需注明預(yù)產(chǎn)期）原件 4、1張小一寸近期彩色免冠照片 5、長期駐異地工作（超過180天）的參保職工，還需提供單位長期派駐異地工作的證明材料，可選擇異地一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受產(chǎn)前檢查、分娩住院等醫(yī)療服務(wù)。 注：1、《佛山市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申報(bào)表》可在網(wǎng)上下載（網(wǎng)址http://www.fssi.gov.cn），并需單位蓋章。 2、異地產(chǎn)檢僅限長期駐異地工作（超過180天）的職工。 3、請慎重選擇定點(diǎn)醫(yī)院，一經(jīng)選定原則上不再予以變更。確實(shí)需要變更的，變更前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。 4、因特殊情況在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查的參保職工需到異地分娩的，或長期駐異地工作的參保職工需到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的，除提供上述的材料外，還需提供個(gè)人書面申請，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，選定分娩住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （二）就醫(yī)管理 1、參保職工憑《就醫(yī)確認(rèn)憑證》到選定的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保系統(tǒng)為其辦理就醫(yī)登記，就醫(yī)登記后發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，屬于個(gè)人自付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工直接結(jié)算。 2、參保職工因急診、搶救在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或流產(chǎn)的，需在自入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的急診、搶救證明，到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。 3、 參保職工因病情需要轉(zhuǎn)入市內(nèi)高一級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或技術(shù)、條件較優(yōu)的同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由原選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保系統(tǒng)中辦理轉(zhuǎn)院申請，打印《市內(nèi)轉(zhuǎn)院申請回執(zhí)單》，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科印章交申辦人。申辦人持《市內(nèi)轉(zhuǎn)院申請回執(zhí)單》到轉(zhuǎn)出醫(yī)院所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。 4、參保職工因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由申辦人提供由轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫、醫(yī)務(wù)部門審核蓋章的《佛山市職工生育保險(xiǎn)參保職工轉(zhuǎn)市外醫(yī)院備案表》一式兩份（社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保職工各一份），以及參保職工病歷等相關(guān)資料，到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診核準(zhǔn)手續(xù)（急、危重病人可先行轉(zhuǎn)院，申辦人在自入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)）。 5、參保職工因工作、生活等情況需要中途變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)已發(fā)生記賬費(fèi)用的，需自費(fèi)結(jié)清費(fèi)用后，持《就醫(yī)確認(rèn)憑證》及有關(guān)費(fèi)用結(jié)算單據(jù)到原辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)；如在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未發(fā)生記賬費(fèi)用的，需提供書面申請并持《就醫(yī)確認(rèn)憑證》到原辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。 6、參保職工選定市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查及分娩的或選定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查及分娩的，其妊娠合并癥、并發(fā)癥住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與選定分娩的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致；選定市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的或者選定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的，其妊娠合并癥、并發(fā)癥住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與選定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。 （三）零星報(bào)銷 1、下列情況發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用可到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理零星報(bào)銷: （1）已辦理異地生育就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的長期駐異地工作的參保職工，在選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查和（或）分娩住院等發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用。 （2）已領(lǐng)取《就醫(yī)確認(rèn)憑證》的參保職工，在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救分娩或流產(chǎn)發(fā)生的住院或門診的生育醫(yī)療費(fèi)用。 （3）經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的參保職工在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的生育醫(yī)療費(fèi)用。 2、零星報(bào)銷需提供以下資料： （1）享受待遇人員的身份證明原件及復(fù)印件。 （2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的以下資料：財(cái)稅部門印制的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)（發(fā)票）金額相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件、疾病診斷證明原件、門診病歷或出院小結(jié)原件及復(fù)印件。 （3）計(jì)劃生育服務(wù)證或由我市計(jì)生部門提供的相關(guān)證明的原件及復(fù)印件。 （4）已領(lǐng)取《就醫(yī)確認(rèn)憑證》的參保職工還需提供《就醫(yī)確認(rèn)憑證》原件。 （5）享受待遇人員的社會保障卡或銀行（中國銀行、中國建設(shè)銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國工商銀行）活期存折或借記卡原件及復(fù)印件。 （6）在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救分娩或流產(chǎn)的參保職工還需提供經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的急診、搶救證明。 （7）嬰兒出生證原件及復(fù)印件。 （8）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。 參保職工需在分娩或流產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)，提供上述資料到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理零星報(bào)銷。因特殊情況未能在12個(gè)月內(nèi)辦理報(bào)銷手續(xù)的，須書面提出申請，經(jīng)參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后予以核報(bào)。 3、零星報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)： 參保職工符合申領(lǐng)自然流產(chǎn)、產(chǎn)前檢查、分娩等醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷條件的結(jié)算，其發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，低于市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷（結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)詳見下表）；高于市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一覽表 （四）參保職工未就業(yè)配偶 1、參保職工未就業(yè)配偶同時(shí)符合下列條件的，按規(guī)定享受本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，其費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。 （1）未享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的生育待遇； （2）已辦理失業(yè)登記或取得縣（區(qū)）以上政府部門規(guī)定的其它未就業(yè)證明。 2、參保職工的配偶符合下列條件之一的認(rèn)定為未就業(yè)： （1）城鎮(zhèn)失業(yè)人員，持《就業(yè)失業(yè)登記證》并加蓋失業(yè)登記專用章。 （2）有民政部門核發(fā)的《殘疾證》，并提供縣級以上相關(guān)部門出具的完全喪失勞動(dòng)能力的證明。 （3）其他未就業(yè)人員，需提供戶籍證明和村（居）委會出具的未就業(yè)證明。 3、符合申領(lǐng)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼的參保職工未就業(yè)配偶，在出院后12個(gè)月內(nèi)提供如下資料，到參保職工參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)： （1）上述零星報(bào)銷中要求提供的資料 （2）參保職工的身份證原件及復(fù)印件 （3）結(jié)婚證原件及復(fù)印件 （4）配偶的未就業(yè)證明 注：參保職工未就業(yè)配偶如果有參加居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)保等其他保險(xiǎn)的應(yīng)按規(guī)定到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。 （五）生育津貼 參保職工分娩、流產(chǎn)、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，由參保職工所在單位到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼，并提供以下資料： 1、享受待遇人員的身份證明原件及復(fù)印件。 2、《佛山市職工生育津貼申報(bào)表》（此表可在網(wǎng)上下載，網(wǎng)址http://www.fssi.gov.cn，并需要單位蓋章）。 3、計(jì)劃生育服務(wù)證原件和復(fù)印件或由我市計(jì)生部門提供的相關(guān)證明的原件及復(fù)印件。 4、參保單位的銀行賬戶原件及復(fù)印件。 5、參保單位已按規(guī)定向參保職工發(fā)放全額生育假期工資的憑證。 6、根據(jù)下列不同情況，同時(shí)提供以下相關(guān)資料： （1）順產(chǎn)、難產(chǎn)分娩的 ①嬰兒出生證（原件及復(fù)印件） ②醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書（原件及復(fù)印件） （2）產(chǎn)婦或嬰兒死亡的 ①死亡證明書（原件及復(fù)印件） ②醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書（原件及復(fù)印件） （3）流產(chǎn)的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書（原件及復(fù)印件） （4）實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明（須明確手術(shù)名稱）原件及復(fù)印件 注：用人單位應(yīng)在被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散等情況實(shí)施前，到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)備手續(xù)。已辦理報(bào)備手續(xù)用人單位參保職工提供上述申領(lǐng)生育津貼要求的資料以及參保職工的社會保障卡或銀行（中國銀行、中國建設(shè)銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國工商銀行）活期存折或借記卡原件及復(fù)印件，到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。 其他事項(xiàng): 1、生育假期內(nèi)工作日計(jì)算方法為：生育或計(jì)劃生育假期天數(shù)除以7，商數(shù)乘以5再加余數(shù)為工作日天數(shù)。 2、本須知中提及的年度為社保年度（即當(dāng)年7月1日至次年6月30日）。 3、以分娩日期核定生育保險(xiǎn)待遇。 4、從2013年1月1日起，享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間的失業(yè)人員、我市靈活就業(yè)人員及辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工不參加生育保險(xiǎn)，已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，女性參保人符合國家計(jì)劃生育政策的妊娠分娩，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付生育醫(yī)療補(bǔ)貼（含產(chǎn)前檢查及分娩住院），陰式分娩3000元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩5000元。 5、參保職工妊娠16周以下就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，以及因急診、搶救診治妊娠合并癥、并發(fā)癥在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。參保職工妊娠16周（含）以上至辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)前就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不予支付。（△為避免您的損失，請您在妊娠16周開始及時(shí)到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)） 注：1.以上生育保險(xiǎn)待遇如遇政策調(diào)整以最新文件為準(zhǔn)。 2.以上生育保險(xiǎn)待遇僅適用于正常宮內(nèi)妊娠。病理性妊娠（如宮外孕、葡萄胎等）的醫(yī)療費(fèi)用參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。 說明：屬市直機(jī)關(guān)單位的參保職工，辦理生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和咨詢請到市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科；屬企業(yè)或各區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的，辦理生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和咨詢請到各區(qū)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科（股）。 咨詢電話： 88230508（荷城辦事處） 88803233（楊和辦事處） 88837938（明城辦事處） 88848338（更合辦事處）
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