職工醫(yī)療保險醫(yī)療須知
文字來源： 發(fā)布日期：2014.07.28 瀏覽次數(shù)：
一、單位和職工按什么標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費？ 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同按月繳納，繳費基數(shù)按上年度市在崗職工月平均工資的80%。 職工和靈活就業(yè)人員的參保繳費費率為7.6%，其中用人單位繳費費率為5.6%，個人繳費費率為2%，靈活就業(yè)人員單位繳納部分由個人承擔(dān)。 二、個人帳戶是如何建立的？ 1、參保人個人繳納的（繳費基數(shù)的2%）全部劃入個人帳戶（醫(yī)療卡）。 2、單位繳納部分按在職職工每人每月按繳費基數(shù)的0.8%劃入，退休人員按在職職工繳費基數(shù)的3%劃入。 三、社保醫(yī)療卡（個人帳戶）使用范圍有何規(guī)定？ 1、個人帳戶（保障卡）用于支付參保人在定點醫(yī)院就醫(yī)和定點藥店購藥費用； 2、個人帳戶可用于支付直系親屬在定點醫(yī)院就醫(yī)和定點藥店購藥費用； 3、個人帳戶可用于支付家庭成員健康體檢及中醫(yī)“治未病”的費用： 4、戶口遷到外地的退休參保人，由個人提出申請，經(jīng)社保部門核準(zhǔn)后，其基本醫(yī)療保險個人賬戶可隨養(yǎng)老金一起發(fā)放，用于支付就醫(yī)費用。 5、參保人死亡個人帳戶（保障卡）的余額由法定繼承人領(lǐng)取。 四、醫(yī)療保障卡損壞了或丟失了怎么辦？ 1、醫(yī)療保障卡損壞了可以持醫(yī)療保障卡、本人身份證原件及復(fù)印件到發(fā)卡銀行屬下的各個營業(yè)所申領(lǐng)新卡。 2、醫(yī)療保障卡丟失時，參保人應(yīng)及時攜帶身份證原件及復(fù)印件向發(fā)卡銀行屬下的各個營業(yè)所報失并補辦醫(yī)療保障卡，節(jié)假日期間或在區(qū)外丟失醫(yī)療保障卡時可先直接致電保障卡下角電話掛失，7天內(nèi)再到各營業(yè)所補辦申領(lǐng)新卡手續(xù)。 五、如何申請?zhí)囟ú》N門診治療？ 佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險文件規(guī)定的32種慢性病的門診醫(yī)療費用可納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。 職工基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn) 序號 病種名稱 基本醫(yī)療基金支付限額 備注 標(biāo)準(zhǔn)（一年計） 1 帕金森氏綜合征 4500元 2 癲癇（需長期服藥的） 3 精神分裂癥 4 雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。? 5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙） 6 地中海貧血 7 重癥肌無力 8 甲狀腺功能減退癥 9 混合性結(jié)締組織病 10 干燥綜合癥 11 泌尿系結(jié)石（體外碎石） 5000元 12 耐多藥肺結(jié)核 13 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 14 糖尿?。ㄓ刑悄虿“Y狀且空腹血糖＞7.8MMOL/L或餐后2小時血糖＞11.1MMOL/L) 15 慢性肝炎 16 各種心臟病合并心功能不全2級以上（含2級） 17 高血壓?、蚱谝陨希ê蚱冢? 18 腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）后遺癥及腦障礙性病變后遺癥 19 白內(nèi)障（手術(shù)治療） 5500元 20 再生障礙性貧血 21 血友病 22 慢性腎炎 23 腎病綜合征 24 慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染 25 惡性腫瘤（非放、化療） 26 肝硬化（失代償期） 27 惡性腫瘤（放療、化療、熱療） 40000元 28 器官移植術(shù)后抗排斥治療 29 造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） 30 丙肝-聚乙二醇干擾素α治療 45000元 31 血友?。蜃又委煟? 32 慢性腎功能不全血液透析、腹膜透析治療 10萬元，超出部分經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)審批解決。 特定門診當(dāng)年實際限額＝限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年剩余月份 參保人持本人身份證、相關(guān)病歷、疾病診斷證明、檢查、化驗報告單等資料到高明區(qū)社保局各辦事處填寫《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請》；對初審符合條件的參保人打印體檢表，參保人在規(guī)定時間和地點進行免費體檢。經(jīng)檢驗達(dá)標(biāo)批準(zhǔn)的，從體檢的次月起享受特定病種門診待遇。經(jīng)審核符合免檢條件的，當(dāng)場受理，15個工作日內(nèi)辦結(jié)，于次月起享受特定病種門診待遇。 每個社保年度對已享受門診特定病種待遇的參保人進行抽檢，體檢合格的繼續(xù)享受門診特定病種待遇，不達(dá)標(biāo)的或不按規(guī)定進行體檢的，下個社保年度停止享受門診特定病種待遇。 六、如何辦理特定病種門診報銷手續(xù)？報銷比例是多少？ 經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特定病種待遇的參保人在佛山市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)憑身份證和《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種確認(rèn)表》辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。經(jīng)批準(zhǔn)在市外指定醫(yī)院就醫(yī)的需攜帶身份證、病歷、發(fā)票和清單等資料到社保各辦事處辦理零星報銷手續(xù)。 屬于門診特定病種且納入基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，報銷比例為：在職75%，退休80%，其中，惡性腫瘤（放療、化療、熱療）、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、丙肝-聚乙二醇α-2a干擾素治療、血友病-凝血因子治療按90%支付。 七、參保等待期是如何規(guī)定？ 參保人成功繳費的，自申請辦理參保手續(xù)之日起連續(xù)繳費滿90 天后（第91 天零時起）才能享受除醫(yī)療保險個人賬戶外的醫(yī)療保險待遇。中途中斷繳費超過30 天后續(xù)保的，視作重新參保，參保年限按實際繳費年限累計計算。 八、什么是醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)？ 所謂醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)即通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”，指在統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用前，參保人按規(guī)定先自付一定數(shù)額后，統(tǒng)籌基金才按規(guī)定的一定比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。 九、現(xiàn)在佛山市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？報銷比例是多少？ 市內(nèi)定點 醫(yī)院級別 人員 類別 起付標(biāo) 準(zhǔn)（元） 統(tǒng)籌基金支付比例 一級醫(yī)院 在職 400 98% 退休 300 100% 二級醫(yī)院 在職 600 90% 退休 500 93% 三級醫(yī)院 在職 1200 85% （惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植按90%） 退休 1000 十、參加基本醫(yī)療保險后最高可報銷多少醫(yī)療費？ 參保人在一個社保年度內(nèi)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高可報銷30萬元，大病保險最高支付限額為20萬元。 十一、參保人住院的醫(yī)療費如何報銷？ （1）參保人在已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院住院的，須在入院后3日內(nèi)，憑身份證到醫(yī)院的社保窗口進行醫(yī)保登記，出院時在醫(yī)院直接辦理結(jié)算報銷手續(xù)。 因系統(tǒng)問題等原因?qū)е聟⒈Ｈ瞬荒芗磿r結(jié)算報銷的，須在出院當(dāng)日辦理非即時結(jié)算審核手續(xù)，并填寫《佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表》，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)并交由駐院醫(yī)管員即時審核。未經(jīng)審核的醫(yī)療費不予報銷。 （2）參保人在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院，出院時其住院醫(yī)療費用先由個人墊付。自出院之日起三個月內(nèi)，持本人戶口簿原件和復(fù)印件、身份證原件和復(fù)印件、本人農(nóng)業(yè)銀行賬戶（借記卡或存折首頁）復(fù)印件、住院醫(yī)療費用發(fā)票原件、住院明細(xì)清單、出院證明書和出院小結(jié)等資料，到所在鎮(zhèn)、街道的社保局辦事處辦理報銷手續(xù)。 十二、參保人轉(zhuǎn)院治療有何規(guī)定？ 1、經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診并經(jīng)社保局核準(zhǔn)，到市外指定醫(yī)院住院的，納入醫(yī)療保險支付范圍的費用按市內(nèi)同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付； 2、因病情需要，經(jīng)社保局核準(zhǔn)，直接到市外指定醫(yī)院住院的，納入醫(yī)療保險支付范圍的費用按市內(nèi)同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例的70%支付； 3、經(jīng)核準(zhǔn)到市外非指定醫(yī)院住院的，納入醫(yī)療保險支付范圍的費用按市內(nèi)同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例的50%支付。 4、未經(jīng)核準(zhǔn)自行到市外非指定醫(yī)院住院的醫(yī)療費用，不予辦理報銷手續(xù)。 十三、異地住院或轉(zhuǎn)院治療如何申請? 1、參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市外指定醫(yī)院住院的，住院前由本人或其家屬持市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明、相關(guān)病歷以及本人身份證（他人代辦的，需提供代辦人身份證），到我局各辦事處辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。危急重癥的可先行轉(zhuǎn)院，并于五個工作日內(nèi)按上述要求補辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。 2、參保人因病情需要自行到市外指定醫(yī)院就醫(yī)的，住院前由本人或其家屬持相關(guān)病歷以及本人身份證（他人代辦的，需提供代辦人身份證），到我局各辦事處辦理審批手續(xù)。 十四、如何辦理長期異地居住或駐外地工作的約定醫(yī)院申請？ 長期異地居住180天（含180天）以上的退休人員，一級至四級工傷傷殘職工和單位派駐市外180天（含180天）以上的在職職工，可在當(dāng)?shù)剡x擇2-3間當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院作為約定醫(yī)院，報社保分局各辦事處辦理審批備案。因病住院時，在約定的醫(yī)院就醫(yī)可按照佛山市內(nèi)同等級定點醫(yī)院比例報銷。 十五、什么是大病醫(yī)療保險？大病醫(yī)療支付比例是多少？最高支付限額是多少？ 參保人一個社保年度內(nèi)（按出院日期核定），參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用（基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)除外），累計不足2萬元的部分，由個人承擔(dān)；累計超過2萬元（含）至5萬元的部分，由大病保險資金支付60%；累計超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險資金支付70%；累計超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險資金支付80%。大病保險最高支付限額為20萬元。 十六、大病醫(yī)療保險待遇如何申請？ 符合大病補助報銷的醫(yī)療費用，無需另外辦理申請手續(xù)，與基本醫(yī)療保險待遇一并結(jié)算。 咨詢電話： 88230508（荷城辦事處） 88803233（楊和辦事處） 88837938（明城辦事處） 88848338（更合辦事處）
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